甲状旁腺手术的好处

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皇冠hga025洛杉矶皇冠hga025大学洛杉矶分校甲状旁腺手术的好处

原发性甲状旁腺功能亢进:临床体征和症状

原发性甲状旁腺功能亢进是一种钙失衡的疾病. 因为钙是人体所有器官系统中许多细胞功能的重要调节剂, 原发性甲状旁腺功能亢进的临床表现范围广泛(1). Classically, 医学院的学生被教以下的押韵来回忆血钙水平过高的影响:

Bones -甲状旁腺骨病，骨质疏松，骨折
Stones -肾结石
Moans -腹痛、恶心、便秘、胰腺炎、消化性溃疡等疾病
Groans -肌肉无力，肌肉和关节疼痛
神经精神 overtones -疲劳，精神错乱，抑郁，失忆

当被问及甲状旁腺功能亢进的症状时, 约95%的患者确实有上述一种或多种症状(2)。. 也就是说，重要的是要注意上面列出的许多症状是 nonspecific. In other words, 这些症状可能是由一些与甲状旁腺无关的其他情况引起的. 这些诊断包括慢性疲劳综合症、纤维肌痛和抑郁症，仅举几例.

虽然甲状旁腺手术的好处越来越明确，但它不是万灵药. 不管这个概念多么诱人, 这是不现实的病人相信甲状旁腺手术将治愈他们所有的疾病, 医生创造这样的期望也不合适. 那些被承诺对任何疾病都有灵丹妙药的病人都要格外小心。Information about healthy web surfing > from the U.S. 国家医学图书馆和国家卫生研究院).

Figure 1. 甲状旁腺手术潜在益处的证据强度 >

大多数医学治疗都是如此, 甲状旁腺手术的好处因科学文献的支持程度而异. 某些好处是明确确立的，而另一些则不那么明确. Below, 我们回顾了甲状旁腺手术后健康改善的证据, 从最强数据到最弱数据(Figure 1).

背景:NIH对无症状原发性甲状旁腺功能亢进的手术标准

在发达国家, 常规使用实验室检测和影像学研究已导致许多疾病过程的两种不同患者群体的识别: symptomatic 患者(明显患有该疾病并将从治疗中明显受益的人), and asymptomatic 患者(未察觉异常者). 医生通常对无症状患者的手术建议持谨慎态度, 他们的想法是，如果病人已经感觉很好，很难让他好转. 建议对无症状患者进行手术, therefore, 取决于未来健康益处和/或避免问题的明确证明.

记住这一点, 美国国立卫生研究院制定了原发性甲状旁腺功能亢进的手术标准清单(3)。. In 2002, 甲状旁腺手术推荐无症状患者满足以下一个或多个标准:

血钙水平大于1.高于正常0毫克/分升
24小时尿钙排泄量大于400mg /天
肾功能比正常下降30%
骨密度降低2.比年轻健康的对照组低5个标准差
年龄小于50岁

注意这一点很重要, 在制定这些标准的过程中, 只有肾结石和明显甲状旁腺骨病的患者才被认为有症状. 肌肉和神经精神症状, though common, 通常被认为过于模糊和难以系统地测量. 出于这个原因, 这些症状在以前的文章中经常被忽略, 这是不幸的，因为许多患者可能从甲状旁腺手术中获益，以提高生活质量(下文将讨论)。. 为了简单起见, 此后，我们将把符合NIH手术标准的患者称为患有 severe 甲状旁腺疾病，和那些不符合标准的 mild disease.

甲状旁腺手术后改善骨骼健康-最有力的证据

甲状旁腺手术后骨密度的改善已经得到了很好的证实, 患者通常可以在手术后不久期待这些好处.

The single most important article on this topic was written by Silverberg and associates from Columbia University; their findings are represented in Figure 2 > (4).

他们报道，严重原发性甲状旁腺功能亢进症患者的甲状旁腺手术导致术后1年可测量的骨密度显著增加，并持续10年.

一篇相关文章研究了轻度甲状旁腺疾病患者骨密度的变化(5)。.

Figure 2. 甲状旁腺手术后骨密度改善. 接受手术的患者用蓝绿色表示，未接受手术的患者用酒红色表示. 图表显示了术后1、4、7和10年骨密度的变化. 甲状旁腺手术导致脊柱和髋关节的骨密度迅速增加. 这些改善在手术后持续10年. (改编自Silverberg, NEJM 1999)
查看大图>

研究结果发表在 Figure 3.

Nakaoka及其同事证明，所有原发性甲状旁腺功能亢进症患者在甲状旁腺手术后骨骼健康都得到了改善，这对轻度疾病和重度疾病患者同样适用.

最近的一篇文章研究了原发性甲状旁腺功能亢进患者的骨折风险.

接受甲状旁腺手术的患者发生骨折的风险显著降低, 尤其是那些涉及到臀部的(6).

甲状旁腺手术后肾结石风险降低-最有力的证据

在上面提到的Silverberg的文章中, 甲状旁腺手术被发现完全消除肾结石的未来发作. In contrast, 在他们的研究中，大多数没有接受手术的患者继续发生结石事件.

Figure 3. 甲状旁腺手术可改善所有原发性甲状旁腺功能亢进患者的骨密度. 符合NIH甲状旁腺手术标准的无症状患者(生化严重疾病), 青图所示)甲状旁腺手术后骨量增加. 对于不符合美国国立卫生研究院甲状旁腺手术标准的患者(生化轻度疾病)也是如此, 以酒红色显示). 在甲状旁腺手术前和手术后一年分别测量骨密度. (改编自中冈，JCEM 2000) Larger image >

Figure 4 显示了丹麦一项大型研究的结果，该研究检查了甲状旁腺手术患者的肾结石事件(7)。.

手术后不久，未来结石发作的风险显著降低, 尽管风险水平直到几年后才达到正常水平.

Therefore, 患有肾结石的患者在接受甲状旁腺手术后，在这方面可以得到很大的改善, 但是一定数量的石头可能会在几年后继续形成新的石头.

Figure 4. 甲状旁腺手术后肾结石事件减少. 在手术之前，结石事件的风险大约是正常的400倍. 这种风险在手术后的第一年迅速下降, 虽然恢复到完全正常的风险水平还需要几年的时间. (改编自Mollerup, BMJ 2002). Larger image >

甲状旁腺手术后生活质量的改善-强有力的证据

如上所述, 大多数原发性甲状旁腺功能亢进患者在被问及正确的问题时确实报告了症状(2), 8). 最常见的症状显示在
Figure 5.

包括疲劳, exhaustion, 肌肉和骨骼疼痛, weakness, 尿频, constipation, depression, and others.

Figure 5. 原发性甲状旁腺功能亢进最常见的症状. 与没有甲状旁腺疾病的人(蓝绿色)相比，原发性甲状旁腺功能亢进症患者(酒红色)更容易出现上述症状。. (Adapted from Chan, Ann Surg 1995; and Eigelberger Ann Surg 2004). Larger image >

Eigelberger和他的同事来自皇冠hga025大学, 旧金山比较了轻度甲状旁腺疾病和重度甲状旁腺疾病患者出现症状的频率
( Figure 6).

他们发现，所有原发性甲状旁腺功能亢进患者都同样可能出现症状, 大多数患者(约70%)报告甲状旁腺手术后症状有所改善 (Figure 7).

Therefore, 原发性甲状旁腺功能亢进症的症状频率和严重程度似乎与钙水平或其他生化指标没有明确的关系.

即使是轻微的实验室异常患者也经常出现症状.

Figure 6. 症状频率与疾病严重程度无关. 原发性甲状旁腺功能亢进患者, 与生化反应严重的患者(蓝绿色)相比，生化反应轻微的患者(酒红色)同样有可能出现症状。. (改编自Eigelberger Ann Surg 2004) Larger image >

Figure 7. 甲状旁腺手术后症状改善. After surgery, 与没有甲状旁腺疾病的个体相比，原发性甲状旁腺功能亢进的个体(酒红色)经历了上述症状的显著减少, 曾接受甲状腺手术(图中所示). Overall, 大约70%接受甲状旁腺手术的患者的一种或多种症状得到改善. 生化轻度疾病(不符合NIH手术标准的患者)和生化重度疾病(符合NIH手术标准的患者)的改善率相当。. (Adapted from Chan, Ann Surg 1995; and Eigelberger Ann Surg 2004) Larger image >

少数精心设计的研究检查了甲状旁腺疾病患者的生活质量. Rao和同事注意到甲状旁腺手术后的健康相关生活质量有轻微但显著的改善(9)。. 在最近的另一项研究中，没有观察到这样的好处(10)。. 这两项研究都受到了批评，因为生活质量是用通用的调查工具来衡量的，而不是专门针对甲状旁腺疾病症状的问卷. Indeed, 当使用特定疾病的工具时, 甲状旁腺手术的生活质量似乎要高得多(11)。. 这个话题仍然存在争议.

我们在皇冠hga025大学洛杉矶分校的经验与皇冠hga025大学旧金山分校的发现相一致:大约三分之二的患者报告甲状旁腺手术后生活质量有所改善. 在大多数情况下，这些变化在手术后几天或几周内就会被注意到.

原发性甲状旁腺功能亢进和高血压——证据不足

原发性甲状旁腺功能亢进症患者比非原发性甲状旁腺功能亢进症患者更易患高血压. However, 这两个过程之间没有明确的因果关系, 甲状旁腺手术似乎不能可靠地改善血压(12-14)。.

原发性甲状旁腺功能亢进、糖尿病和肥胖——证据不足

在一些研究中, 发现原发性甲状旁腺功能亢进症与2型糖尿病和肥胖症发病率较高有关(15-19)。. To date, 没有系统的证据表明甲状旁腺手术可以逆转这些相关疾病.

原发性甲状旁腺功能亢进、心血管疾病和过早死亡——证据不足

在瑞典和丹麦进行的几项大规模研究表明，死于心血管疾病(中风)的风险显著增加, heart attack, heart failure, 原发性甲状旁腺功能亢进症患者的心律异常(20-23) . 这些研究利用了覆盖数千人的国家卫生数据库. In some cases, 甲状旁腺手术已被证明可将患者的风险降至正常水平(24)。 .

That said, 在美国进行的类似研究未能重复这些结果(25) , 对研究结果的普遍性提出了质疑. 原发性甲状旁腺功能亢进是否对心血管健康有不利影响的问题, therefore, 依然没有答案. 斯堪的纳维亚的研究提出了一些有趣的可能性，需要进一步研究.

老年人甲状旁腺手术:特殊情况

一些研究表明，原发性甲状旁腺功能亢进的老年患者在接受手术治疗前会有明显的延迟(26), 27) . 在一项研究中，几乎一半的老年患者因疾病而出现精神障碍. 在专家中心, 甲状旁腺手术适用于80岁以上的患者，既有效又简单 (28) . 在与健康相关的生活质量和骨密度方面，老年患者与年轻患者在甲状旁腺手术中享有同样的好处. 越来越多的文献表明，老年人在甲状旁腺手术后认知功能和精神状态得到改善(29)。 .

结论:哪些原发性甲状旁腺功能亢进患者应行手术治疗?

2002年美国国立卫生研究院制定的标准定义了一组需要手术治疗的严重甲状旁腺疾病患者和一组不需要手术治疗的轻度疾病患者. 然而，如上所述，这两个群体在许多方面是无法区分的. 患有严重疾病和轻度疾病的患者同样有可能出现原发性甲状旁腺功能亢进的症状，并且同样有可能从甲状旁腺手术中获益.

这一事实导致一些专家和国家医师组织得出结论，所有原发性甲状旁腺功能亢进患者都应考虑进行甲状旁腺手术(30, 31).
(See the 2005 position statement on primary hyperparathyroidism jointly written by the American Association of Clinical Endocrinologists and American Association of Endocrine Surgeons (PDF) >)
大多数医生都同意，对每个患者进行甲状旁腺手术的决定取决于风险和收益的平衡. 我们建议被诊断为原发性甲状旁腺功能亢进的人与内分泌学家或内分泌外科医生讨论这个选择, 在适当的时候.

外科技术的重大进展, 尤其是聚焦(微创)甲状旁腺手术的出现, 甲状旁腺手术对全世界越来越多的人来说是一个更好的选择吗
(Figure 8).

人们越来越意识到甲状旁腺手术对健康的好处，也推动了这一趋势, 这反映了风险-收益比倾向于手术的总体转变.

Figure 8. 甲状旁腺手术的全球趋势. 国际内分泌外科医师协会的成员报告说，甲状旁腺手术在各大洲的发病率都在上升. (摘自萨基特2002年的《皇冠hga020电脑版》)
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总结分

原发性甲状旁腺功能亢进会影响身体的许多器官系统.
大多数原发性甲状旁腺功能亢进症患者都有明显的健康问题.
轻度甲状旁腺疾病和重度甲状旁腺疾病的个体非常相似, 这两类人都可能从甲状旁腺手术中受益.
甲状旁腺手术后骨骼健康的改善是一致和完善的.
甲状旁腺手术后肾结石事件的减少是一致的和公认的.
大约70%的人在甲状旁腺手术后经历了健康相关生活质量的改善.
其他与原发性甲状旁腺功能亢进相关的疾病仍在研究中.
老年人可以从甲状旁腺手术中显著获益，不应否认这一选择.
手术技术的进步使甲状旁腺手术成为全世界许多人更好的选择.